Mit Abschluss einer privaten Krankenversicherung erhält der Versicherte einen dauerhaften Versicherungsschutz, dessen Umfang der Versicherer nicht einseitig erweitern oder reduzieren kann. Hingegen können sich die Leistungen, die der Versicherer erstattet, durchaus ändern. Hierfür gibt es verschiedene Ursachen:
- Es etablieren sich neue Behandlungsmethoden und medizinisch-technische Geräte.
- Die Versicherten benötigen mehr Versicherungsleistungen, als anhand der Rechnungsgrundlagen für die Beiträge einkalkuliert werden konnten.
- Die allgemeine Entwicklung der Preise im Gesundheitswesen betrifft auch die Private Krankenversicherung.
Diese Veränderungen bedeuten meistens eine Erhöhung der Leistungen. Ohne sie blieben die Versicherungsbeiträge durch die Art ihrer Kalkulation konstant. Um aber die Leistungssteigerungen unter Beibehaltung des vertraglich garantierten Versicherungsschutzes finanzieren zu können, haben die PKV-Unternehmen nur die Möglichkeit einer Beitragsanpassung.
Über eine anstehende Beitragsanpassung müssen die Unternehmen ihre Versicherten einen Monat im Voraus schriftlich informieren.
Welche rechtlichen Vorgaben muss die PKV bei der Beitragsanpassung befolgen?
Die Beitragsanpassung erfolgt auf den gleichen rechtlichen Grundlagen wie die ursprüngliche Kalkulation. Nach Vorgabe des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) müssen die Versicherungsunternehmen für ihre Tarife jährlich die erforderlichen mit den kalkulierten Leistungen vergleichen. Dieser Vergleich erfolgt nicht für den Tarif insgesamt, sondern für die sogenannten Beobachtungseinheiten.
Als solche gelten Frauen, Männer, Kinder sowie weibliche und männliche Jugendliche. In den Unisex-Tarifen gibt es nur noch die drei Beobachtungseinheiten Kinder, Jugendliche und Erwachsene.
Beitragsanpassung heißt nicht automatisch Beitragserhöhung:
Verringern sich die Ausgaben dauerhaft, senkt das Versicherungsunternehmen die Beiträge. Dies war insbesondere in der Privaten Pflegepflichtversicherung bereits öfter der Fall, aber ebenso in einzelnen Krankenversicherungstarifen.
Neben den steigenden Versicherungsleistungen gibt es noch einen weiteren möglichen Grund für Beitragsanpassungen in der Privaten Krankenversicherung: die allgemein steigende Lebenserwartung. Das Versicherungsunternehmen muss die Beiträge so kalkulieren, dass die Alterungsrückstellungen bis ans Lebensende der Versicherten reichen. Erhöht sich die durchschnittliche Lebenserwartung, müssen mehr Alterungsrückstellungen gebildet werden. Deshalb hat jedes Versicherungsunternehmen jährlich die erforderlichen mit den kalkulierten Sterbewahrscheinlichkeiten zu vergleichen.
Ergibt die Gegenüberstellung von erforderlichen und kalkulierten Versicherungsleistungen eine Abweichung von zehn Prozent oder mehr, so müssen alle Rechnungsgrundlagen der betreffenden Beobachtungseinheit überprüft werden. Die Versicherer können in ihren Versicherungsbedingungen auch eine Überprüfung ab einer Abweichung von mindestens fünf Prozent vorsehen. Beim Vergleich der
Sterbewahrscheinlichkeiten wird die Überprüfung immer schon bei einer Abweichung von über fünf Prozent notwendig. Man spricht in diesem Zusammenhang davon, dass die „Auslösenden Faktoren“ angesprochen haben.
Bestätigt mindestens eine der Überprüfungen eine dauerhafte Abweichung von der bisherigen Kalkulation, so muss die Kalkulation neu erfolgen. Dabei kann das Versicherungsunternehmen auch vereinbarte Selbstbehalte erhöhen. Handelt es sich um eine nur vorübergehende Abweichung, erfolgt keine Beitragsanpassung. Ursache hierfür können einmalige Ereignisse wie eine Grippewelle sein, die viele Versicherte betreffen, oder besondere Schadenfälle wie die Ebola-Erkrankung eines einzelnen Versicherten.
Die strengen Vorgaben, wann der Versicherer Beitragsüberprüfungen und daraus folgend Beitragsanpassungen vornehmen darf, können zu Nachholeffekten führen. So kann der Anstieg der Versicherungsleistungen einige Jahre lang jeweils unter fünf Prozent liegen und deshalb keine Beitragserhöhung nach sich ziehen. Wird die Grenze schließlich überschritten, müssen bei der Neukalkulation alle Rechnungsgrundlagen an die Entwicklung seit der letzten Kalkulation angepasst werden. Manche PKV-Tarife haben dadurch jahrelang keine, dann aber eine deutlich spürbare Beitragsänderung.
Wer kontrolliert die PKV-Unternehmen bei der Berechnung der Beitragsanpassung?
Für die Erstellung der Kalkulation ist im Versicherungsunternehmen der Verantwortliche Aktuar zuständig. Er leitet zudem jährlich die kommentierten auslösenden Faktoren an den vom Versicherungsunternehmen beauftragten unabhängigen mathematischen Treuhänder sowie an die zuständige Aufsichtsbehörde, die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), weiter.
Der Treuhänder kontrolliert und überprüft, ob die Berechnung der auslösenden Faktoren nach den Festlegungen der Kalkulation und der Rechtsvorschriften erfolgt
ist. Ferner muss er einer Beitragsanpassung zustimmen, bevor diese gegenüber den Versicherten wirksam wird.
Der mathematische Treuhänder muss zuverlässig, fachlich geeignet und von dem Versicherungsunternehmen unabhängig sein. Beaufsichtigt wird der Treuhänder von der BaFin.
